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Leishmania infantum |
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Eléments de taxonomie |
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Phylum
des PROTOZOAIRES
Classe des FLAGELLES
Ordre des KINETOPLASTIDA
Famille des
TRYPANOSOMATIDES
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Biologie du parasite |
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Habitat |
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Chez l'hôte (essentiellement l'homme et
le chien) :
parasite intracellulaire des cellules du système des
phagocytes mononucléés (SPM) : macrophages, histiocytes, cellules de
Küppfer, monocytes, …
Chez le
vecteur (insectes psychodidés : phlébotomes) :évolution et
multiplication dans le tube digestif |
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Reproduction |
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Maladie parasitaire |
Æ
leishmaniose viscerale
ou leishmaniose generale du chien
Æ
leishmaniose nodulaire |
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Epidémiologie |
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®
Spécificité |
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Assez spécifique des canidés (chien, renard, loup) et de
l’homme, exceptionnellement chez le chat
Certains rongeurs réservoirs de parasites (hamster, souris, rat
noir)
Adaptation parfaite au vecteur : le phlébotome |
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®
Répartition géographique |
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Quasi-cosmopolite
Trois foyers endémiques dans le pourtour méditerranéen, plus ou
moins confluents :
-foyer Cévennes-Languedoc
-foyer Provence-Côte d’Azur jusqu’en Ardèche
-foyer Corse
Foyers sporadiques dans toute la France (circulation
importante des chiens, vie et/ou séjours dans les zones à risque) et
foyers d’extension à partir des foyers endémiques
Répartition en mosaïque (micro-foyers endémiques) déterminée par la
présence de phlébotomes : régions peu ventées et abritées,
conditions optimales de température, d’humidité, de végétation,
présence d’hôtes nourriciers, faible altitude, … |
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®
Caractère saisonnier |
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Infestation de l’organisme de la fin de l’été au début de
l’automne (déterminé par la saison d’activité des phlébotomes)
Expression clinique de la maladie possible à n’importe quelle
période de l’année (en raison d’une incubation longue et variable) |
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®
Prévalence / incidence |
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Très variable en fonction des régions, en augmentation ces
dernières années |
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®
Facteurs de réceptivité |
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Vie ou séjour dans un foyer endémique
Chiens d’extérieur plus exposés aux piqûres de phlébotomes (activité
crépusculaire surtout)
Prédisposition génétique : sensibilité / résistance naturelle à
l’infection |
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®
Résistance dans
le mileu extérieur |
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Aucune, mais résistance dans les phlébotomes pendant quelques
mois (longévité des insectes) |
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®
Modes de contamination |
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Transmission vectorielle par inoculation lors d’une piqûre
par un phlébotome femelle (Phlebotomus perniciosus et
Phlebotomus ariasi)
Modes de transmission accessoires : in utero, par voie génitale lors
des saillies, lors d’une transfusion sanguine |
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®
Contagiosité |
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Très exceptionnelle |
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®
Caractère zoonosique |
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Infection opportuniste chez les enfants et adultes
immunodéprimés :
-leishmaniose viscérale ou kala-azar méditerranéen
-leishmaniose cutanée bénigne
Contagion directe à partir du chien exceptionnelle (simple
réservoir de leishmanies pour l’homme) |
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Pathogénie |
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-Inoculation de leishmanies dans la peau du chien lors du
repas sanguin d’un phlébotome femelle, au niveau des zones glabres
-Prolifération des cellules du système des phagocytes mononucléés
-Invasion des organes du système des phagocytes mononucléés et de la
moelle osseuse
-Formation d’immuns-complexes circulants et localisés dans les
organes, réactions d’hypersensibilité de type III
-Sécrétion de T.N.F (Tumor Necrosing Factor) en grande quantité
-Phénomènes auto-immuns : sécrétions d’auto-anticorps
(majoritairement des IgG)
-Dépression de la réponse immunitaire à médiation cellulaire |
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Symptômes |
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Durée d’incubation : quelques mois
Evolution lente et fatale |
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®
Leishmaniose viscérale |
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Maladie
protéiforme (différents symptômes plus ou moins associés à l’origine
de tableaux cliniques assez variés) |
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Symptômes généraux |
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-hyperthermie, abattement, prostration, anorexie,
amaigrissement, cachexie (en particulier amytrophie des muscles
temporaux, à l’origine d’une « tête de vieux chien »)
-polyadénomégalie superficielle, splénomégalie
parfois
-épistaxis parfois |
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Symptômes cutanéo-muqueux |
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-dépilations et alopécie diffuse: pelage clairsemé
sur les faces latérales du tronc et de la tête
-chancre d’inoculation, inconstant et transitoire
(chanfrein, truffe, face interne des pavillons auriculaires) :
lésion érythémateuse circulaire d’environ 1 cm de diamètre, puis
apparition d’une papule, évolution vers une lésion ulcéro-croûteuse
et enfin disparition complète
-hyperkératose du chanfrein, des coussinets et de la
truffe
-onychogryphose (« ongles de fakir »)
-furfur leishmanien : nombreuses squames
psoriasiformes argentées, disséminées ou localisées (région
dorso-lombaire, extrémité des pavillons auriculaires)
-ulcères cutanés sur les zones de saillies osseuses,
les espaces interdigités, le chanfrein et la truffe, d’où s’écoule
un liquide séreux riche en leishmanies
-ulcères des muqueuses (buccale, nasale,
gastro-intestinale) à l’origine d’hémorragies diverses
-plus rarement : dermatite pustuleuse (pustules non
folliculaires) ou papuleuse, nodules cutanés et/ou sous cutanés
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Lésions
hyperkératosiqes de la face
(photo D. Pin, dermatologie ENVL)
Lésions ulcératives des oreilles, du chanfrein et de la truffe
(photo D. Pin, dermatologie ENVL) |
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Hyperkératose des
coussinets
(photo D. Pin, dermatologie ENVL) |
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Symptômes
oculaires |
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Conjonctivite, kératite stromale, uvéite antérieure,
choriorétinite |
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Symptômes néphrologiques |
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Insuffisance rénale chronique |
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Symptômes digestifs |
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Entérite hémorragique, colite chronique |
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Symptômes
locomoteurs |
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Polyarthrite bilatérale, synovites |
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Formes atypiques exceptionnelles |
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-dermatite localisée
-troubles cardio-vasculaires
-troubles respiratoires
-troubles musculo-squelettiques et neurologiques |
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®
Leishmaniose
asymptomatique |
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Chez la moitié des chiens infectés
Trois évolutions possibles :
-expression clinique ultérieure de la maladie
(chiens en période d’incubation)
-portage sain à vie
-guérison spontanée et élimination des parasites
(chiens « résistants ») dans 10% des cas |
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®
Leishmaniose nodulaire |
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Forme atypique et rare (environ 10% des cas de troubles
cutanés dus à la leishmaniose), surtout observée chez les Boxers,
Teckels à poils durs et Bullmastiffs)
Nodules cutanés et/ou sous-cutanés multiples (parfois en nombre
limité), indolores, non adhérents et en général non prurigineux :
-sur la face (chanfrein, face interne des pavillons
auriculaires) et les faces latérales du thorax et de l’abdomen
-de taille et d’aspect variables : papules de
quelques millimètres à de volumineux nodules pseudo-tumoraux de
plusieurs centimètres de diamètre
-n’induisant en général ni adénomégalie
superficielle satellite ni dégradation de l’état général
Evolution lente, parfois signes de leishmaniose viscérale associés
(forme classique) mais non systématiques |
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Diagnostic
différentiel |
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®
Leishmaniose
viscérale |
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Démodécie
Lupus cutané, lupus érythémateux disséminé
Pemphigus foliacé
Pyodermites profondes
Lymphome
Ehrlichiose |
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®
Leishmaniose
nodulaire |
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Abcès
Néoplasies
Helminthoses cutanés et sous-cutanés (dirofilariose principalement) |
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Diagnostic |
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®
Suspicion épidémio-clinique |
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Chien d’extérieur vivant ou ayant effectué un séjour dans un
foyer endémique de leishmaniose
Altération de l’état général, cachexie, adénomégalies, troubles
cutanés, épistaxis et toute combinaison de symptômes reflétant
l’atteinte de divers appareils |
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®
Diagnostic de
confirmation |
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Examens non spécifiques évocateurs |
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Bilan biochimique et
hématologique |
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Anémie et/ou thrombocytopénie centrales, leucocytose puis
leucopénie, monocytose
Augmentation des temps de coagulation et du temps de saignement
Urémie et créatininémie élevées, protéinurie, transaminases (Alat)
augmentées |
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Electrophorèse des protéines
plasmatiques |
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Hyperprotéinémie (> 60g/L) avec un bloc bêta-gamma
caractéristique en « pain de sucre »
Diminution du rapport albumine/globulines |
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Examens non spécifiques évocateurs |
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Quelle que soit la technique de recherche de leishmanies, le
prélèvement de choix est la ponction de moelle osseuse |
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Observation directe du
parasite intra-monocytaire
««« |
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Quel que soit le type de prélèvement, un résultat positif
permettra toujours un diagnostic de certitude. Dans le cas
contraire, on ne peut pas écarter l’hypothèse de leishmaniose, la
plupart de ces examens étant peu sensibles.
En cas de doute, on peut envoyer à un laboratoire spécialisé les
prélèvements cutanés ou de nœuds lymphatiques en vue de la
réalisation d’un marquage immuno-histochimique |
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PCR
(réaction de polymérisation en chaîne)
« |
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Sur ponction de moelle osseuse ou de nœud lymphatique,
biopsie cutanée ou prélèvement sanguin
Méthode beaucoup plus sensible que l’observation microscopique et la
sérologie
Technique de choix pour le diagnostic de la parasitémie : permet un
diagnostic précoce (avant la séroconversion) avec une grande
sensibilité, qui diminue ensuite
Réalisation délicate, obligatoirement effectuée par un laboratoire
spécialisé, car technique très sensible aux contaminations
extérieures |
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Culture
en milieu NNN (Nicolle-Novy-Mc Neal)
««« |
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A partir d’une ponction de moelle osseuse, d’une biopsie de
rate ou de nœud lymphatique
Méthode intéressante pour confirmer le diagnostic mais délais de
réalisation longs (une dizaine de jours)
Spécificité excellente
Sensibilité très variable en fonction des conditions de réalisation
(ration entre la quantité ensemencée et le nombre de tubes utilisés,
nombre et nature des sites de prélèvement) |
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Mise en
évidence des anticorps anti-leishmanies
(sérologie)«« |
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Détection d’anticorps anti-leishmanies uniquement révélatrice
d’un contact avec le protozoaire (simples marqueurs d’exposition)
Interprétation des résultats sérologiques extrêmement délicate et
nécessitant la prise en compte :
-des éléments épidémio-cliniques (notamment la
région dans laquelle vit le chien ou les différents lieux dans
lesquels il a effectué des séjours)
-du seuil de positivité fixé par chaque laboratoire
-de la technique sérologique utilisée
Choix de la méthode sérologique dicté par le contexte
épidémiologique :
-en zone endémique (prévalence élevée) : rechercher
une grande sensibilité
-en zone de faible prévalence : rechercher une forte
spécificité
Quelle que soit la technique utilisée, la sensibilité de la
sérologie faible en début d’infection puis très élevée ensuite
-Méthodes
quantitatives
?
Immunofluorescence indirecte
«««
Méthode de référence pour le diagnostic de la leishmaniose
Méthode très sensible et très spécifique
?
ELISA
«
Méthode aussi sensible que l’immunofluorescence indirecte
mais de spécificité variable en fonction du laboratoire
Aucune réaction standardisée
?
Agglutination
«
Méthode
spécifique mais peu sensible
-Méthodes
qualitatives
«
?
Western Blot
Technique assez sensible et spécifique
?
Tests rapides (ELISA sur membrane ou
immunochromatographie)
Peu fiables, pas d’études de validation avant la mise sur le
marché, sensibilité et spécificités variables |
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Pronostic /
évolution |
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Pronostic toujours réservé même en cas de forme nodulaire
seule
Evolution fatale sans traitement (cachexie, insuffisance rénale)
Pas de stérilisation de l’organisme même avec un traitement adapté,
guérison momentanée et rechutes fréquentes |
